Automobil-Club Bensheim e.V. im ADAC 

Postfach 1106, 64601 Bensheim

Bei Jugendlichen bitte 2 mal ausdrucken und je 1 Antrag für Jugendlichen und 1 Antrag für Elternteil ausfüllen.  

Antrag auf Mitgliedschaft

 

 

 

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   (Name, Vorname)

 

   ________________________                                                _____________________________                     

   (Geburtsdatum)   (Beruf)                                                                                     (Familienstand)      

 

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   _________________________________________________________________________

   (Anschrift, Telefon)

 

Mitglied im ADAC München:   (   )   ja, Mitgl.-Nr.:  ____________________________

      (   )   nein

      (   )   möchte ich hiermit werden

 

Führerschein Klasse _____________ seit _________________

 

 

 

   ______________________         _______________________________________________

   (Ort, Datum)   (Unterschrift des Antragstellers, bei Minderjährigen zusätzlich
      Unterschrift der Erziehungsberechtigten)

 

 

Einzugsermächtigung

 

Hiermit ermächtige ich den AC Bensheim, den jährlich fälligen Mitgliedsbeitrag von meinem unten angegebenen Bankkonto einzuziehen. Beitrag Jugendliche 12,-- € / Erwachsene 16 ,-- € pro Jahr.

 

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   (Bank, BLZ)                                                                                                           (Kontonummer)

 

   _______________________________                   ________________________________________

   (Ort, Datum)                                                                                           (Unterschrift des Kontoinhabers)

 

 

Bearbeitung:                          Schriftführer          erl. am _____________________ Hdz._______________

 

                                                 Schatzmeister        erl. am _____________________ Hdz._______________

 

                                                 1. Vorsitzender     z.K. am ____________________ Hdz.________________